Признаки и симптомы
Симптомы острого панкреатита включают следующее:
→ Боль в животе (наиважнеший симптом): характерно тупая постоянная боль; обычно внезапное начало и с постепенным усилением боли, пока она не будет острой и постоянной, чаще всего болевой синдром захватывает верхнюю часть живота и может «отдавать» в спину.
→ Тошнота и рвота, иногда с анорексией.
→ Понос.
В анамнезе у пациентов могут быть:
→ Недавние оперативные или другие инвазивные процедуры
→ Семейный анамнез гипертриглицеридемии
→ Алкоголизм или непосредственно перед заболеванием употребление алкоголя
→ Желчекаменная болезнь
Могут быть отмечены следующие физические симптомы, в зависимости от тяжести заболевания:
→ Лихорадка (наблюдается в 76%) и тахикардия (наблдается в 65%), гипотония.
→ слабость абдоминальных мышц или, наоборот, мышечное напряжение (спазм мышц) (наблюдается в 68%) и растяжение мышц живота (65%); слабые или отсутствующие звуки работы кишечника.
→ Желтуха (28%)
→ Одышка (10%); тахипноэ; базилярные хрипы, особенно в левом легком.
В тяжелых случаях — гемодинамическая нестабильность (10%) и гематемезис или мелена (5%); бледность кожных покровов, вялость. Иногда мышечные спазмы конечностей вторичны по отношению к гипокальциемии.
Могут также присутствовать другие симптомы, связаные с тяжелым некротическим панкреатитом:
→ Знак Каллена (синеватое обесцвечивание вокруг пупка в результате гемоперитонеума)
→ Признак Грея-Тернера (красновато-коричневое обесцвечивание по бокам в результате рассечения забрюшинной крови по плоскостям тканей); чаще пациенты могут иметь эритему по бокам, вторичную по отношению к экстравазатному экссудату поджелудочной железы.
→ Эритематозные узелки на коже, как правило, не более 1 см и, как правило, расположены на поверхностях разгибателей кожи; полиартрит
Диагностика
По достижении рабочего диагноза острого панкреатита получают лабораторные анализы, подтверждающие клинику и анамнез:
- Сывороточная амилаза и липаза
- Ферменты печени
- Мочевина, креатинин и электролиты
- Глюкоза крови
- Сывороточный холестерин и триглицериды
- Общий анализ крови (ОАК) и гематокрит
- Отношение нейтрофилов к лимфоцитам
- С-реактивный белок (СРБ)
- Значение уровня газа артериальной крови
- Сывороточная молочная дегидрогеназа (ЛДГ)
- Бикарбонат
- Иммуноглобулин G4 (IgG4)
Диагностическая визуализация в большинстве случаев не нужна, но может быть получена, когда диагноз сомнительный, панкреатит тяжелый или когда данное исследование может предоставить конкретную требуемую информацию. Используемые методы включают следующее:
- Рентгенография брюшной полости (ограниченная роль): рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря, когда пациент находится в вертикальном положении, в основном проводится для обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.
- УЗИ брюшной полости (наиболее полезный начальный тест для определения этиологии и метод выбора для выявления желчных камней).
- Эндоскопическая ультрасонография (EUS) (используется главным образом для выявления микролитиаза и периампулярных поражений, которые нелегко выявляются другими методами).
- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (обычно не нужна для пациентов с легким панкреатитом, но всегда нужна для пациентов с тяжелым острым панкреатитом).
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP); назначать исследование с особой осторожностью при этом заболевании и никогда не использовать в качестве диагностического инструмента первой линии.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) (не такая чувствительная, как ERCP, но более безопасная и неинвазивная).
Другие диагностические методы включают следующее:
→ CT-направленная или EUS-направленная аспирация и дренаж
→ Генетическое тестирование
Острый панкреатит широко классифицируется как легкий или тяжелый. Согласно классификации Атланты, тяжелый острый панкреатит сигнализируется следующим:
- Свидетельство недостаточности органов (например, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., парциальное артериальное давление кислорода — 60 мм рт. ст. или ниже, уровень креатинина в сыворотке 2 мг / дл или выше, кровотечение ЖКТ в объеме 500 мл или более чем 24 часа).
- Местные осложнения (например, некроз, абсцесс, псевдокиста).
- Оценка Рансона 3 или выше или оценка APACHE 8 или выше.
Лечение
Медицинское лечение легкого острого панкреатита относительно простое, однако пациенты с тяжелым острым панкреатитом требуют интенсивной терапии.
Первоначальный поддерживающий уход включает в себя следующее:
→ инфузионная терапия,
→ обеспечение питательными веществами, в том числе при необходимости инфузионно или с помощью зонда,
Антибиотикотерапия применяется следующим образом: антибиотики (обычно группа карбапенемов) следует использовать при любом случае панкреатита, осложненного инфицированным некрозом поджелудочной железы, но не следует назначать регулярно при лихорадке, особенно в начале лечения или возникновения заболевания.
Антибиотикопрофилактика при тяжелом панкреатите противоречива. Регулярное использование антибиотиков в качестве профилактики от инфекции при тяжелом остром панкреатите в настоящее время не рекомендуется.
Хирургическое вмешательство (открытое или минимально инвазивное) показано при наличии анатомического осложнения, поддающегося механическому решению. Процедуры, подходящие для конкретных состояний, связанных с панкреатитом, включают следующее:
→ Желчнокаменный панкреатит: холецистэктомия.
→ Разрыв протока поджелудочной железы: чрескожное введение дренажной трубки в сборник жидкости под контролем изображения; установление стента или трубки через ERCP; в рефрактерных случаях — дистальная панкреатэктомия или процедура Уиппла.
→ Псевдокисты: в большинстве случаев хирургическое вмешательство не нужно. Для больших или симптоматических псевдокист, чрескожной аспирации, эндоскопических транспапиллярных или трансмуральных методов или хирургического лечения могут применяться.
→ Зараженный панкреонекроз, некрэктомия.
→ Абсцесс поджелудочной железы: дренаж чрескожного катетера и антибиотики; если нет ответа — хирургическая обработка и дренаж.
Источник. Эта информация предназначена для врачей и студентов медицинских университетов. Для пациентов она может служить только примерным определением курса лечения, которое должен назначить врач, исходя из конкретного случая.