Международное сотрудничество, использующее данные более чем 100 000 женщин с раком молочной железы из 58 эпидемиологических исследований по всему миру, показало, что использование МГТ связано с повышенным риском рака молочной железы и что некоторый повышенный риск сохраняется в течение более десяти лет после прекращения использования.
Результаты, опубликованные в The Lancet, предполагают, что все типы МГТ, за исключением актуальных вагинальных эстрогенов, связаны с повышенным риском рака молочной железы, и что риски выше для пользователей гормональной терапии эстроген-прогестагеном, чем для гормональной терапии только эстрогенами. Для терапии эстрогеном и прогестагеном риски были выше, если прогестаген включался ежедневно, а не периодически (например, в течение 10–14 дней в месяц).
Женщины, как правило, начинают МГТ сразу с наступлением менопаузы, когда функция яичников прекращается, в результате чего уровень эстрогена существенно падает, уровень прогестерона падает почти до нуля, а у некоторых женщин возникают серьезные симптомы «приливов» и дискомфорт, которые могут быть облегчены МГТ. Хотя регулирующие органы в Европе и США рекомендуют использовать МГТ в течение небольшого отрезка времени, которое необходимо, некоторые клинические руководства рекомендуют более длительный прием МГТ.
В западных странах использование МГТ быстро росло в течение 1990-х годов, резко сократилось вдвое в начале 2000-х годов, а затем стабилизировалось в течение 2010-х годов. В настоящее время в западных странах насчитывается около 12 млн пользователей — около 6 млн в Северной Америке и 6 млн в Европе (включая один миллион в Великобритании). Хотя некоторые из них являются краткосрочными пользователями, в настоящее время распространено около 5 лет использования МГТ, хотя бывает и такое, что пациенты принимают терапию в течение 10 лет.
Предыдущий метаанализ мировых данных показал, что нынешние и недавние пользователи МГТ подвергались повышенному риску рака молочной железы, но было недостаточно информации о влиянии различных типов МГТ или о долгосрочных рисках после прекращения использования терапии.
Профессор Валери Берал из Оксфордского университета, Великобритания, соавтор исследования говорит: «Наши новые результаты показывают, что некоторый повышенный риск сохраняется даже после прекращения применения менопаузальной гормональной терапии. Предыдущие оценки рисков, связанных с использованием менопаузальной гормональной терапии, в нашем исследовании примерно удваиваются. Однако, постоянный риск сохраняется и после прекращения МГТ».
В новом исследовании авторы собрали и повторно проанализировали централизованно все подходящие проспективные исследования 1992–2018 гг., в которых было зафиксировано использование МГТ, а затем проведен мониторинг заболеваемости раком молочной железы. У 108 647 женщин впоследствии развился рак молочной железы в среднем возрасте 65 лет. Они изучили тип МГТ, использованный в последний раз, продолжительность использования и время с момента последнего использования у этих женщин.
Среди женщин, у которых развился рак молочной железы в проспективных исследованиях, половина использовала МГТ, средний возраст менопаузы составлял 50 лет, а средний возраст начала МГТ также составлял также 50 лет. Средняя продолжительность использования MHT составила 10 лет у нынешних пользователей и 7 лет у прошлых пользователей.
Для женщин со средним весом в западных странах, которые никогда не использовали МГТ, средний риск развития рака молочной железы в течение 20 лет в возрасте от 50 до 69 включительно составляет около 6,3 на 100 женщин (то есть около 63 женщины на каждую 1000 женщин, которые никогда не использовали МГТ, и рак молочной железы развивался в течение 20 лет в возрасте от 50 до 69 лет).
По оценкам авторов, для женщин с 5-м использованием трех основных типов МГТ, начиная с 50 лет, риск развития рака молочной железы в течение 20 лет в возрасте от 50 до 69 лет включительно увеличивался с 6,3 на 100 для никогда не употребляющих:
→ 8,3 на 100 пациентов эстрогена плюс ежедневный прогестаген (у 83 из каждых 1000 пользователей будет развиваться рак молочной железы) — абсолютное увеличение на 2 на 100 пользователей (1 на каждые 50 пользователей);
→ 7,7 на 100 пользователей эстрогена плюс прерывистый прогестаген (77 на 1000) — абсолютное увеличение на 1,4 на 100 пользователей (1 на каждые 70 пользователей);
→ 6,8 на 100 пользователей только эстрогена (68 на каждые 1000 пользователей) — абсолютный рост на 0,5 на 100 пользователей (1 на каждые 200 пользователей).
Увеличение риска рака молочной железы будет примерно в 2 раза выше для женщин, которые используют МГТ в течение 10 лет, а не 5 лет.
Увеличение 20-летнего риска включает повышенные риски как в течение пяти лет, когда МГТ используется, так и в течение 15 лет после прекращения использования. Избыточные риски во время и после использования МГТ зависели от того, как долго МГТ использовался. Для МГТ, принимаемого в течение пяти лет, около половины избыточного риска будет существовать в течение пяти лет текущего использования, а другие половина будет в течение следующих 15 лет после того, как женщина перестанет принимать МГТ.
Соавтор профессор Джиллиан Ривз из Оксфордского университета, Великобритания, говорит: «Использование менопаузальной гормональной терапии в течение 10 лет приводит к удвоению риска рака молочной железы, связанного с 5-летним использованием. Но, похоже, есть только небольшой риск от использование менопаузальной гормональной терапии в течение одного года и менее или местного применения вагинальных эстрогенов, которые применяются локально в качестве кремов или пессариев».
В целом, использование МГТ было гораздо сильнее связано с эстроген-рецептор-положительным (ER+) раком молочной железы, чем с другими типами рака молочной железы (поскольку гормональные факторы в основном влияют на ER+ рак молочной железы). Повышенный риск развития ER+ рака молочной железы составлял большую часть избыточного риска рака молочной железы, связанного с МГТ.
Поскольку менопауза обычно наступает в возрасте 40–50 лет, почти все данные были получены для женщин, которые перенесли менопаузу и начали МГТ в этом возрасте ее возникновения. Пропорциональное увеличение риска было одинаковым для женщин, начинающих МГТ в возрасте 40–44, 45–49, 50–54 и 55–59 лет. Однако риски оказались несколько ослабленными среди тех немногих, кто начал использовать МГТ после 60 лет. Риски также были уменьшены (чтобы было внезапным для исследовалей) ожирением (особенно для МГТ, содержащей только эстроген, который оказывал незначительное влияние на женщин с ожирением).
Результаты были устойчивы к изменениям в используемой аналитической методологии. Они также не различались ни по семейному анамнезу рака молочной железы, ни по каким-либо характеристикам женщин (кроме ожирения).
Авторы отмечают, что ограничением имеющихся в настоящее время эпидемиологических данных является то, что по-прежнему недостаточно информации о женщинах, которые использовали МГТ в течение длительного времени и прекратили его более 15 лет назад. Кроме того, они не собирали информацию о смертности от рака молочной железы, хотя приводятся данные о том, что результаты по смертности от рака молочной железы будут соответствовать результатам по заболеваемости.
Исследователи приводят вывод, что клиницисты должны прислушаться к смыслу этого исследования, а также принимать рациональный и всесторонний подход к лечению симптомов менопаузы с тщательным рассмотрением рисков и выгод от начала МГТ для каждой женщины. Это может зависеть от тяжести симптомы, противопоказания для МГТ, а также должны прислушиваться к мнению женщины.