По статистике 2019 года, больных с опухолями кожи без меланомы в России — 11,6% из всех онкологических пациентов, а это чуть менее полумиллиона человек. И это второе место из всех онкозаболеваний, первое занимает рак груди. По другим данным, 2018 года, рак кожи занимал первое место (без учета меланомы) с 12,6%.
Существует несколько типов рака кожи. Самый распространенный из них — это базалиома (базальноклеточный рак). И сегодня речь пойдет о самом эффективном методе его лечения. На нынешний день «золотым стандартом» лечения немеланомного рака кожи является микрографическая хирургия Mohs, названная в честь своего изобретателя.
Frederic Edward Mohs (1910-2002) был американским хирургом, работавшим в университете Висконсина. В 1938 году, будучи студентом, он изобрел микрографическую хирургическую технику и назвал ее своим именем (Mohs micrographic surgery (MMS)). До наших дней она дошла с некоторыми изменениями. Но ее суть не изменилась.
Эффективность этого места — 97-99,8%. Стандартное хирургическое вмешательство с широким иссечением краев в 4-6 дополнительных мм со всех сторон дает 90-95% эффективности. Кажется, что разница не столь значительна, но разница кроется в деталях. Лучевая терапия при раке кожи (не меланоме) приносит успех в 90-95% случаев.
Чем же этот метод так хорош и почему по сравнению с другими вариантами лечения дает самый надежный результат? Все дело в мелочах в прямом смысле слова. Для простоты понимания будем сравнивать микрографическую хирургию Mohs с традиционным хирургическим лечением поэтапно.
Традиционное удаление опухоли vs микрографическая хирургия Mohs
| 1 Этап: удаление опухоли | 1 Этап: удаление опухоли |
| Удаление происходит с отступом от края в 4-6 мм., т.е. при удалении опухоли диаметром 5 мм дефект кожи (мягких тканей) будет 13-17 мм! | Удаление происходит с отступом от края в 1-2 мм, т.е. при удалении опухоли диаметром 5 мм дефект кожи (мягких тканей) будет 7-9 мм! |
| 2 Этап: маркировка удаленного материала | 2 Этап: маркировка удаленного материала |
| Как правило, не производится, или производится пометка расположения удаленного материала в плоскости удаления (помечается один из краев для ориентации). | Производится точная маркировка (картирование) краев удаленного материала тканей и участка, из которого произвели удаление. Также все переносится на бумажную карту и препарат размечается красками во время исследования. В дальнейшем, у доктора есть четкое понимание положения краев резекции. |
| 3 Этап: Гистологическое исследование | 3 Этап: Гистологическое исследование |
| Плановое исследование в течение 7-14 дней. Подготовка материала в лаборатории, исследование парафиновых срезов. Материал нарезается ломтиками, как хлеб (отсюда название — bread loafing). При этом существует вероятность ложноотрицательного результата, когда отростки опухоли могут попасть между исследуемыми срезами. Зачастую бывает, что в результате гистологического исследования обнаруживают опухоль в пределах резекции (удаления), то есть операция проведена не радикально и нужно ее провести повторно. Такое случается при инвазивных формах рака. | Исследование происходит сразу, пациент находится в кабинете врача. Исследуют замороженные срезы. Причем они подготавливаются так, чтобы врач видел все края резекции! Таким образом исключается вероятность ложноотрицательного результата. Если доктор видит, что удаление произошло через опухоль, то удаляется еще один тонкий слой именно в том месте, где это необходимо. Поэтому важна точная разметка на втором этапе. Повторяется процедура до достижения чистых от опухолевых клеток краев. И пациент знает, что результат удаления положительный. |
| 4 Этап: ушивание раны (закрытие дефекта) | 4 Этап: ушивание раны (закрытие дефекта) |
| Выбор тактики ушивания раны зависит от размера опухоли и дефекта мягких тканей после ее удаления. Зачастую приходится прибегать к приемам пластической реконструктивной хирургии. Поскольку при традиционной операции результат гистологического исследования приходит позже, возможно проведение повторного вмешательства. | Выбор тактики ушивания раны зависит от размера опухоли и дефекта мягких тканей после ее удаления. Зачастую приходится прибегать к приемам пластической реконструктивной хирургии. Повторное вмешательство при микрохирургии Mohs это исключено. |
Также необходимо отметить, что есть пациенты с рецидивом рака после предшествующего лечения или с инвазивными формами, когда опухоль растет вдоль нервных волокон или имеет длинные отростки. На лице нет избытка кожи, чтобы легко ушить дефект, поэтому каждый миллиметр имеет значение.
Исходя из вышеизложенного вырисовываются показания к микрохирургии Mohs. По большому счету сюда можно отнести все случаи немеланомного рака кожи. К классическому удалению стоит прибегать в случаях с неинвазивными небольшими опухолями, расположенными на теле в местах с достаточным объемом кожи вокруг для ушивания дефекта.
Клинические случаи
Пациент А. 73 года.
Жалобы на рецидив базальноклеточного рака кожи в области правого крыла носа.
История заболевания: впервые появилось более 11 лет назад. За это время произведено несколько попыток лечения (удаление лазером, традиционное хирургическое удаление опухоли, фотодинамическая терапия).
Фото до операции 
Разметка операционного поля 
Выполнено удаление опухоли (1 этап) 
Приготовление замороженных срезов в лаборатории во время операции 
Исследование показало наличие опухолевых клеток в срезе, необходимо провести дополнительное иссечение в 2 местах. Фото после (2 этап) 
Теперь необходимо восполнить дефект носа после удаления. Поскольку важно сохранить нормальное дыхание, нам понадобится вернуть упругость крыла носа, чтобы во время вдоха оно не спадалось и не закрывало путь воздуху. Для этого нужно взять хрящ с ушной раковины (аутогенный хрящевой трансплантат) и переместить на место дефекта. Чтобы не ошибиться с размером делаем шаблон. 
Теперь выполняем забор хряща 
Открываем хрящ 
Забрали хрящ 
Теперь нужно выкроить кожно-жировой лоскут для восполнения мягких тканей 
Хрящ уложен и зафиксирован в новом положении 
Выполнено ушивание раны в несколько слоев с тщательным гемостазом
Пациент покидает клинику и знает, что опухоль удалена полностью и дефект после удаления восполнен. И все это за одно посещение!
Останется снять швы через неделю.
Пациент В.
Жалобы на рецидив базальноклеточного рака кожи в области носа.
Анамнез заболевания: 4 года назад в Швейцарии выполнялось удаление опухоли лазером. Около 4 месяцев назад появилось снова.
Фото до операции 
Фото после 1 этапа 
Гистологическое исследование показало необходимость проведения следующего этапа. Разметка для 2 этапа 
Фото после 2 этапа 
Выкраиваем лоскут для перемещения и закрытия дефекта 
Накладываем швы
Если вы решите узнать больше о микрографической хирургии Mohs — свяжитесь с Романом Карташовым по почте, и он ответит на все вопросы: harmoniousface@gmail.com.