Какими должны быть инструменты? Зачем может понадобится неврологу полосатая лента или полотенце, стакан с кофе и пустая чашка? На что опираться на осмотре и как не пропустить реальную патологию?
Рутина (например, осмотр) может быть разной. В практике врача-невролога она может быть банальным «перекрещиванием» молоточком, быстренько пальчиком поводить перед глазами и выполнить пальце-носовую пробу. А может включать в себя использование всех указанных на этом столе инструментов, к которым я планирую добавить еще как минимум десяток различных дополнительных.
А фишка рутинного осмотра не в том, чтобы за 8 минут 15 секунд провести обследование. Фишка в том, чтобы в процессе сбора анамнеза получить гипотезу о проблеме больного и провести полноценный осмотр, который позволит ее или подтвердить, или опровергнуть. И иногда нужно глазное дно смотреть, а иногда заняться видеофиксацией состояния пациента с подключением петличного микрофона к телефону. Все индивидуально.
Приведу пример с пациенткой с очень редкой патологией открытой только в 2012 году — BPAN (Beta-propeller Protein Associated Neurodegeneration). И вот впервые тогда столкнулся с ситуацией, когда врачи не просто ставят какой-то редкий диагноз, они его обосновывают и пытаются лечить — речь, правда, идет о Малайзии, а не о России. Сам осмотр завораживает: в поликлинике медицинского центра университета Малайзии проходит осмотр пациентов.
Так как ведется документация, как выписываются лекарства — ничего не раздражает. Электронная очередь — это не новость, точно так же как полная электронная документация, вы наверное даже не удивитесь, если я скажу что тут даже рецепт электронный и посылается фармацевту при аптеке больницы и всё только по рецепту! В основном пациенты приходят чтобы оформить рецепт. Да, как оказалось частота встреч с врачом составляет редко 3, чаще 6 и 12 месяцев. Время врача здесь очень ценно.
На один из таких «раз в год» приемов пришла девушка лет 20-25 с невероятным количеством стереотипий, запоздалым развитием, афазией и многими другими грубыми моторными и мнестическими аномалиями. Но даже в этом болезненном мозге не способном понимать, и я даже сомневаюсь, что мыслить, есть эмоции, которые тут же проявили себя когда она увидела своего врача. Врачи здесь тоже осматривают минут 5–10, редко 20, тут тоже такая же огромная очередь, но никто не относится к пациенту на «отвали».
Тут врачи не понимают, что значит ставить синдромальный диагноз, не понимают как это лечить симптоматически. Они просто отвечают: давайте поставим диагноз, сообщим о патологии и подумаем как это лечить. Я уверен, что в странах СНГ этой девочке поставили бы диагноз ВСД. Как оказалось такое может быть и в Лондоне: девочка прошла курс диагностики в королевском колледже врачей в Лондоне, там ей было проведено МРТ и никто не обратил внимание на гипоинтенсивные черные субстанции.
Здесь же иное отношение врачей. Тут всё капают до конца, тут если врач скажет, что смотрит пациента уже три года и что у него до сих пор нет точного диагноза — это норма. Врачи здесь ждут дополнительных симптомов, здесь так же мало кто обращает внимание на неспецифичные симптомы. Здесь же они обнаружили и поставили BPAN, врач, с которым я работаю, сказал мне, что это первый случай в его практике и второй в его жизни, когда он сталкивается с такой патологией.
Возникает вопрос: как можно знать о патологии столь редкой, что даже по миру накопилось всего более или менее 70 случаев. И как они ставят диагнозы, когда болезнь выявлена лишь в 2012 года. Ответ очень прост: они делают всё так, как в книгах.
Я раньше тоже был более или менее согласен с тем, что в клинике всё не так, как в книге. Но со временем и с прочитанной литературой я понял, что эту фразу скажет только не компетентный специалист, застывший в прошлом, который описывает все неясные явления вокруг себя, как отклонения или же нетипичным каким-нибудь диагнозом.
На мой вопрос, как он пришел к диагнозу BPAN, он ответил, что гипоинтенсивные очаги с черной субстанции и анамнез. Он сделал один генетический тест и подтвердил. Просто собрав анамнез и без молоточка он поставил безумно редкий диагноз. И в его кабинете молоточка нет, кстати говоря, потому что невролог должен уметь смотреть, а если он не умеет смотреть, то незачем и молотком стучать. Но когда пришел пациент с синдромом альтернирующей гемиплегии он-таки сходил в соседний кабинет и принес молоток, сказав, что такие редкие диагнозы у него бывают редко.
Иначе говоря: смотреть рефлексы стоит тоже по показаниям, почему? Чтобы не увеличивать сторонние симптомы, мешающие правильному диагностическому поиску, второй принцип «Бритвы Оккама»: отбрось все лишнее, чтобы поставить диагноз.
MadMed.Media: Осмотр самого себя — не может являться диагностическим осмотром. Если вы пациент — не занимайтесь самодиагностикой.