madmed.media

Разбор: возможно ли развитие болезни Паркинсона после COVID-19

Пандемия испанского гриппа («испанки», H1N1) 1918-1920 годов сопровождалась болезнью прозванной летаргическим (сонным) энцефалитом, выжившие от которой развивали паркинсонизм. Болезнь впервые описал австрийский невролог Константин фон Экономо в 1917 году, в честь которого она и была названа (эпидемический летаргический энцефалит Экономо). Случаи летаргического энцефалита встречались по всему миру в период с 1915 по 1926 год и на протяжении столетия ученые пытались найти ответы на вопрос о том, что же вызывает данную болезнь. Ответов у нас до сих пор нет. 

Однако интересна связь, что эпидемия летаргического энцефалита происходила примерно в то же время, что и пандемия «испанки». При этом нельзя однозначно говорить о том, что существует прямая причинно-следственная связь между эпидемическим летаргическим энцефалитом Экономо и вирусом H1N1 (который вызвал пандемию «испанки). Но совпадение весьма занятное. Об остальных сложных и интересных кейсах вы можете почитать на канале доктора Тео и Василия Купрейчика «Заметки терапевта и невролога».

Что уже известно на сегодняшний день? 

По данным ряда наблюдательных исследований, в отличие от вируса гриппа коронавирус вызывает неврологические осложнения существенно реже. 

В основном эти состояния носят острый, преходящий и обратимый характер. Обычно это слабость, головные боли, шаткость ходьбы, судороги, невропатии и прочее. При этом у 65% пациентов развиваются стойкие неврологические симптомы, которые проявляются нарушением восприятия запахов и вкусов. Обычно данная проблема разрешается самостоятельно у большинства пациентов в течение 3 месяцев. Тем не менее этот феномен подтверждает способность вируса к транссинаптическому распространению по обонятельному, язычному и языко-глоточному нерву. Данный феномен заставляет неврологов более пристально изучать тематику, так как известно, что болезнь Паркинсона (БП) также сопровождается нарушением обоняния, а причинный для этой болезни белок (альфа-синуклеин) имеет тенденцию к прионоподобному распространению. 

Вообще, тематика болезни Паркинсона и коронавирусных инфекций не нова. Так в 1992 году неврологи сообщали, что коронавирусы ОС43 и 229Е могут проникать в головной мозг и антитела к ним могут быть обнаружены у пациентов с болезнью Паркинсона. Кроме того, по их данным, такие пациенты чаще имели в ликворе антитела к простудным вирусным инфекциям по сравнению с контрольными группами. Эти данные интригуют, особенно принимая во внимание тот факт, что наличие более высоких титров воспалительных цитокинов (таких как TNF и IL-6) увеличивают риск развития болезни Паркинсона, тогда как применение НПВС и анти-TNF препаратов снижают этот риск. Может ли это быть связано с увеличением экспрессии защитных белков в клетках головного мозга? Пока неизвестно. 

На сегодняшний день накоплены экспериментальные данные об увеличении количества белка альфа-синуклеина в ответ на вирусные инфекции. К примеру: вирус западного Нила, H5N1, японский энцефалит, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр. Вероятно, это можно связать с особой ролью альфа-синуклеина в иммунном ответе на вирусные инфекции. Так, мыши которые не экспрессируют альфа-синуклеин более подвержены вирусным энцефалитам, чем дикие типы контрольных животных.

Если фантазировать опираясь на эти данные, то мы можем допустить, что инфекция проникающая в головной мозг, может оставить его впоследствии более подверженным к агрегированию (накапливанию) овер-экспрессированного альфа-синуклеина, что приводит к формированию телец Леви и, в итоге, к нейродегенерации. 

К чему вообще все это?

Все дело в двух случаях описанных недавно в литературе. 

Мужчина 58 лет, у которого развивается снижение обоняния и к концу первого месяца болезни появляется генерализованный миоклонус, колебания уровня сознания, опсоклонус, несимметричный паркинсонизм (подтвержденный на DaT-SPECT) с глазодвигательными нарушениями. Все двигательные аномалии проходят самостоятельно к ~50 дню болезни. 

На снимке отмечается двустороннее снижение дофаминовой передачи — то, что горит красненьким — это нормально. А рядом, где не горит — не нормально. Белым контуром еще нарисовано то, что должно гореть красным. 

Второй случай описан в октябре 2020 года. 45-летний мужчина, у которого на 4 неделе болезни появляется нарушение почерка, нарушение речи, правосторонний паркинсонизм. На терапии прамипексолом пациент дает существенное улучшение в плане брадикинезии (замедленности движений), однако позднее развивает тремор рук и ног, которое контролируется бипериденом. 

¹⁸F-FDOPA PET скан показал снижение захвата маркера больше в левой скорлупе.

Стоит отметить, что во всех случаях авторы не торопятся связывать начало двигательной патологии именно с COVID-19. И хотя в первом случае картина причинно-следственной связи более отчетливая, то во втором больше сомнений: могло быть совпадение по времени, либо, например, вирус вызвал декомпенсацию некоей стабильной системы (которой являлся пациент), что привело к ускорению начала моторной фазы болезни, которая бы так и так манифестировалась позже (в контексте гипотезы множественных ударов). 

В итоге. Какова вероятно, что COVID-19 повторит историю H1N1? 

Говорить о многих тысячах пострадавших не придется. К моменту написания этого текста порядка 37 млн человек заразились вирусом официально, при этом зафиксировано только 2 случая двигательной патологии, одна из которых хронологически связана с заражением SARS-COV-2 и официально задокументирована в литературе. 

Конечно, делать окончательные выводы еще рано. Благо, что COVID-19 создает впечатление вируса, со сниженной тропностью к клеткам ЦНС и самые частые побочные явления скорее ассоциированы системными воспалительными и сосудисто-реологическими изменениями, чем атакой нейронов per se. 

Послесловие

Прочитав этот текст, вы не должны сломя голову идти к неврологу. Потому что:

  1. Данных что COVID-19 может оставлять после себя некий длительный неврологический дефицит на сегодняшний день крайне мало. Это НЕ значит, что длительного неврологического сиквела нет. Просто нужно очень деликатно развести состояние пациентка с ПТСР — посттравматическим стрессовым расстройством. Последнее было прекрасно описано после SARS и MERS. 
  2. Нет препаратов, которые могут предотвратить процессы нейродегенерации. Их, к сожалению, нет и в обычное внековидное время.
  3. Этот текст является результатом размышлений о вероятности развития болезни Паркинсона после COVID-19. Такие вопросы нам задают люди, чьи родители страдают/ли от болезни Паркинсона, а сами они перенесли COVID-19. Собственно, их и заботит простой вопрос: «У моего отца болезнь Паркинсона, я переболел ковидом — не будет ли у меня теперь и болезни Паркинсона?» И если снять всю шелуху статистики, научных данных и прочего, верным ответом сегодня будет — НЕТ. Сегодня COVID-19 не создает впечатление вируса, который способен наворотить таких дел у всех и каждого. Но. Нужно больше наблюдений.