Всего на 26 июля 2020 года коронавирусной инфекцией больны 16 млн человек, и это официальные данные. По неофициальным — это число может быть выше от 2 до 10 раз. Это заболевание может быть как в форме острой респираторной вирусной инфекции лёгкого течения, так и в тяжёлой форме, специфические осложнения — это вирусная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром или дыхательная недостаточность с риском смерти. К наиболее распространённым симптомам заболевания относятся повышенная температура тела, утомляемость и сухой кашель, а также отсутствие обоняния и вкусовых ощущений. В редких случаях поражение вирусом детей и подростков, предположительно, может приводить к развитию воспалительного синдрома — напоминающим болезнь Кавасаки, но в более тяжелой форме.
В первую очередь от коронавирусной инфекции страдает дыхательная система. У человека после выздоровления может долго сохраняться одышка при минимальной нагрузке, возрастают риски развития хронических лёгочных болезней, в том числе — фиброза, когда лёгочная ткань заменяется соединительной. Особенно это касается людей, которые пережили ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром). Он может развиться на фоне разных состояний, и тяжелая пневмония — одно из них.
Есть вероятность, что после окончания пандемии в мире может резко возрасти количество пациентов с фиброзом. Если рубец на лёгких не сформировался — есть шансы восстановить нормальное состояние легочной ткани. Реабилитация поможет таким пациентам повернуть процесс вспять, то есть, справиться с фиброзом, если он обратимый. Но некоторые пациенты могут стать кислородозависимыми, а значит — лишиться возможности выходить из дома без кислорода. В Европе и США появились переносные кислородные концентраторы, которые можно носить на плечах как рюкзак, ходить в парк или даже в горы. К сожалению, они доступны немногим, а в России ещё не распространены. Вполне вероятно, что из-за пандемии в мире будет рост людей, которые после болезни будут иметь те или иные ограничения жизнедеятельности и не смогут вернуться к привычной жизни.
Кроме того, коронавирусная инфекция влияет на работу центральной нервной системы: у пациентов возможны нарушение сна, тревожные и депрессивные расстройства, астено-невротические реакции, психозы, нарушения когнитивной сферы, снижение толерантности к умственным нагрузкам, когда человек до коронавируса читал научные тексты, а после заболевания ему сложно прочесть несколько абзацев в газете. Сложно сказать, что это — прямое влияние коронавируса на организм или опосредованная реакция из-за перенесённой гипоксии. Точного ответа на этот вопрос пока ответа нет, слишком мало прошло времени и существует мало данных.
Возможные осложнения COVID-19, данные продолжают дополняться, это последняя статистика, которую публиковали в научных изданиях:
4–8% — септический шок;
6–10% — вторичные инфекции;
8% — острая дыхательная недостаточность;
7–20% — острая сердечная недостаточность;
14–53% — острая почечная недостаточность;
15–33% — острый респираторный дистресс-синдром;
33% — кардиомиопатия у критических пациентов;
71% — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание у погибших;
— осложнения беременности не исключаются.
Безусловно, у пациентов достаточно долго сохраняется слабость — повседневные дела даются с большим трудом. У многих пациентов, которые длительное время находятся лёжа, и особенно в реанимации, атрофируются мышцы, появляется выраженная мышечная слабость. И если даже пациент не был на ИВЛ, длительная иммобилизация накладывает отпечаток.
Некоторые пациенты говорят о проблемах с желудочно-кишечным трактом, с восстановлением нормального микробиоценоза кишечника — это последствия антибиотикотерапии.
Есть определенные данные не только о психических расстройствах, возникающих после COVID-19, но также и неврологических. И конечно, одна из больших проблем, с которыми приходится иметь дело — это тромбозы сосудов головного мозга, которые приводят к инсульту. Уже появляются публикации о том, что иногда первым и единственным симптомом коронавируса является инфаркт или инсульт. При коронавирусе повышается свертываемости крови, склонность к образованию микро- и макротромбов. И если коронавирусом заболевает человек с повышенной свертываемостью крови, могут образовываться тромбы и даже случиться инсульт.
Реабилитация после COVID-19
Реабилитация помогает восстановить нормальное функционирование дыхательной системы, мышечный тонус, физическую выносливость, справиться с тревожными расстройствами, которые часто сопровождают людей, перенесших коронавирусную инфекцию в средней или тяжелой форме. Реабилитация направлена на то, чтобы максимально вернуть человеку то качество жизни, которое было до заболевания и при необходимости адаптировать его к новым условиям.
Основной контингент пациентов на реабилитации после коронавирусной инфекции именно в «Трех сестрах» — люди старше 65 лет, у которых чаще встречаются сопутствующие патологии, чем у молодых людей. При этом зависимости между последствиями коронавируса и возрастом нет. Самому молодому пациенту, который к нам обратился после коронавируса — 23 года.
У него после больницы развилась такая сильная тревожность, что справиться с ней самостоятельно было невозможно. Есть тридцатилетние пациенты, которые обращаюся за двигательной реабилитацией. Разница только в том, что молодые пациенты, которые перенесли заболевание в тяжёлой форме, восстанавливаются быстрее пациентов в зрелом возрасте, потому что резервы организма ещё достаточно большие и организм пластичный. Заранее предсказать, как человек перенесёт коронавирус, — невозможно, ведь у каждого организма своя реакция на повреждающий фактор.
Прогноз при коронавирусе зависит от многих факторов. Летальность и тяжесть заболевания связаны с возрастом пациентов и наличием сопутствующих заболеваний. Основной причиной летальных исходов является дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне острого респираторного дистресс-синдрома. От страны к стране летальность может быть разной. Например, высокая летальность в Италии частично объясняется большим количеством пожилого населения в стране. В число факторов, способствующих большей вероятности протекания болезни в тяжёлой форме, входят:
- пожилой возраст;
- диабет;
- хронические заболевания лёгких, включая астму;
- сердечные заболевания (коронарная недостаточность, сердечная недостаточность и аритмии);
- гипертония;
- хронические заболевания почек.
Согласно систематическому обзору желудочно-кишечных проявлений наличие симптомов гастроэнтерита повышает риск развития тяжёлого или критического состояния, а также острого респираторного дистресс-синдрома.
Реабилитация в нашей стране — направление всё ещё новое. Обычно это та ситуация, когда пациент сам находит врача. Человек понимает, что он не может нормально двигаться и дышать, не может вести активный образ жизни, не может вернуться к работе. Или родственники видят, что пациент настолько слаб, что не может встать с кровати, не может обслуживать себя. Если же человек имеет дело с лёгким течением коронавируса — он и сам понимает, что со временем сможет побороть свою слабость, постепенно увеличивая физическую нагрузку.
При поступлении пациенту проводят первичную диагностику, на которой становится понятно, какие функции у человека нарушены и каких целей ему хотелось бы достичь. В нашей клинике оценка происходит по медицинской шкале FIM (The Functional Independence Measure). Это мировая практика, которая позволяет определить возможности пациента в дальнейшем отследить динамику восстановления. Кроме того, пациент проходит шестиминутный тест с ходьбой под наблюдением физического терапевта в качестве стандартной диагностики. Обязательно ведется контроль сатурации, частоты дыхательных движений, в отдельных случаях мы отслеживаем частоту сердечных сокращений.
После диагностики для каждого человека составляется индивидуальный план реабилитации. С каждым пациентом работает лечащий врач, физический терапевт, помощники по уходу, психолог или нейропсихолог. В тех случаях, когда у пациента трудности с выполнением повседневных задач — с ним занимается эрготерапевт. Если у пациента после ИВЛ была установлена трахеостома — к работе с пациентом подключается логопед, который помогает восстановить акт глотания и речи. Пациенту могут назначить массаж, занятия в бассейне и на тренажёрах.
Важно, что физическая нагрузка должна быть правильно дозирована. Постепенно объем движений наращивается по принципу от простого к сложному. Если пациент совсем не может двигаться — его заново учат переворачиваться в кровати, потом садиться, постепенно вставать, держать равновесие.
В идеале активация пациента должна начинаться в реанимации, когда пациента начинают сажать даже с интубационной трубкой, проводить пассивные упражнения, повороты в кровати, массаж. Чем меньше было реабилитационных мероприятий в больнице, тем дольше времени пациенту нужно будет провести на реабилитации. Но далеко не везде это имеет место быть, не всегда у врачей хватает на это ресурсов. В первую очередь стоит задача спасти человека, а то, как человек будет дальше жить, к сожалению, отходит на второй план.
Также пациенту на реабилитации назначают упражнения для восстановления дыхания. Иногда применяются специальные дыхательные тренажеры, которые могут контролируемо затруднять выдох. А вот рекомендация надувать воздушные шарики может быть опасной — нагрузка в таком случае не рассчитана, её нельзя назвать дозированной.
Сроки реабилитации обычно зависят от целей пациента — обслуживать себя на дому, передвигаться с опорой или пробежать 10 километров? Минимальный срок реабилитации после коронавируса — 2–4 недели. За этот срок обычно мы можем вернуть пациента к жизнедеятельности в рамках дома: одышка исчезает или становится меньше, нормализуется эмоциональное состояние, человек сам соблюдает гигиену, в некоторых случаях — постепенно возвращается к профессиональной деятельности.
Системных наработок по реабилитации после коронавируса нет, они ещё только формируются. Мы опираемся на временные методические рекомендации по реабилитации для пациентов с COVID-19, на рекомендации российского сообщества реабилитологов, смотрим, что делают западные коллеги.
Пандемия ускорила развитие телемедицинских технологий, а значит пациенты сейчас могут обращаться за медицинской помощью удалённо, в том числе за реабилитацией. Конечно, гораздо эффективнее, когда специалисты ведут пациента в клинике, круглосуточно наблюдают за ним, работают с глаза на глаз. Но если по какой-то причине пациент не имеет возможности приехать в клинику — онлайн-реабилитация гораздо лучше, чем её полное отсутствие. Главное, чтобы люди в принципе знали, что такое реабилитация, и лечение не останавливалось только на спасении человека.